Подати заяву

Заява на отримання фінансування для покриття частини вартості оренди державного майна

Загальна інформація про заявника

Повне найменування юридичної особи / Прізвище, ім’я та по-батькові фізичної особи (у тому числі фізичної особи-підприємця)(Обов'язково)

Код ЄДРПОУ юридичної особи-заявника / Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичних осіб) / Реєстраційний номер фізичної особи-підприємця(Обов'язково)

Адреса зареєстрованого місцезнаходження / адреса реєстрації заявника(Обов'язково)

Чи відрізняється фактична адреса заявника від адреси до 24 лютого?(Обов'язково)

Так

Ні

Адреса заявника до 24 лютого(Обов'язково)

Фактична адреса заявника(Обов'язково)

Контактний номер телефону(Обов'язково)

Контактний e-mail(Обов'язково)

Веб-сайт (за наявності)

Посада, П.І.Б. керівника або іншої відповідальної особи юридичної особи-заявника(Обов'язково)

Банківські реквізити балансоутримувача

Найменування балансоутримувача:(Обов'язково)

ЄДРПОУ балансоутримувача:(Обов'язково)

IBAN (номер рахунку):(Обов'язково)

Найменування банку:(Обов'язково)

МФО банку:(Обов'язково)

Банківські реквізити державного бюджету

Найменування відділення казначейства:(Обов'язково)

ЄДРПОУ відділення казначейства:(Обов'язково)

IBAN (номер рахунку):(Обов'язково)

Банк одержувача(Обов'язково)

МФО Казначейства:(Обов'язково)

Дата, номер та назва договору оренди

Дата договору:(Обов'язково)

Номер договору:(Обов'язково)

Будь ласка, вводьте номер без знаку № чи #

Назва договору:(Обов'язково)

Наприклад: оренди державного майна

Відомості про державне майно, яке знаходиться в оренді заявника

Тип об’єкта(Обов'язково)

Характеристика нерухомого майна та цільове призначення об’єкта оренди відповідно до договору

Характеристика нерухомого майна(Обов'язково)

Цільове призначення(Обов'язково)

Площа об’єкта (кв. м)(Обов'язково)

Адреса об’єкта(Обов'язково)

Інші характеристики індивідуально визначеного майна(Обов'язково)

Деталі отримання фінансування для покриття частини вартості оренди державного майна

Орендна плата за один із двох місяців, що передували місяцю подачі цієї заяви відповідно до рахунку балансоутримувача

Державний бюджет:(Обов'язково)

Не використовуйте кому як роздільник

Балансоутримувач (без ПДВ):(Обов'язково)

Не використовуйте кому як роздільник

Загальний розмір (без ПДВ):(Обов'язково)

ПДВ:(Обов'язково)

Яку частину (у відсотках та грошовому вираженні) від суми орендної плати заявник просить профінансувати Благодійний фонд «Дихай»?

Відсоток:(Обов'язково)

Введіть число між 0 і 100.

Грошове вираження в державний бюджет:(Обов'язково)

Грошове вираження балансоутримувачу:(Обов'язково)

Дата початку періоду, за який заявник потребує фінансування для покриття частини вартості оренди державного майна(Обов'язково)

Детально опишіть, яку саме допомогу надає заявник у зв'язку з агресією російської федерації проти України, та зазначте дату, з якої така допомога надається. Важливо враховувати критерії оцінки заявника, перелічені у розділі «Програма грантів»

Обставини (не більше 100 слів):(Обов'язково)

Дата початку:(Обов'язково)

Вкажіть приблизний відсоток площі від загальної площі об'єкта державного майна, яка використовується для надання допомоги(Обов'язково)

Введіть число між 0 і 100.

Наведіть перелік документів, інших доказів зазначених вище обставин, які заявник додає до цієї заяви(Обов'язково)

Такі докази можуть включати, наприклад, лист від балансоутримувача, що підтверджує надання заявником особистої або майнової допомоги у зв'язку з агресією російської федерації проти України, листи-подяки від отримувачів допомоги, листи з запитами про допомогу і докази задоволення таких запитів, фото та відео діяльності волонтерів на території об'єкта державного майна, документи про отримання гуманітарних вантажів, посилання на оголошення про надання житла на базі об'єкта державної власності у соціальних мережах, тощо. Благодійний Фонд «Дихай» залишає за собою право зв’язатися із балансоутримувачем або отримувачем допомоги безпосередньо для уточнення наданої інформації.

Наводьте по одному посиланню в рядку. Для додавання рядків, натисніть кнопку ⊕ в кінці поля вводу

Документи, згода та підпис

Скан-копія / фотографія документа, що підтверджує повноваження відповідальної особи (наприклад, довіреність) у разі, якщо заява подається не керівником юридичної особи-заявника (за можливості)

Скан-копія / фотографія відповідного договору оренди майна, що належить до державної власності (за можливості), або посилання на відповідний договір на сайті orenda.gov.ua або на prozorro.sale(Обов'язково)

Оберіть, будь ласка, у який спосіб ви бажаєте надати копію договору оренди

Завантажити скан копію

Додати посилання на відповідний договір на сайті orenda.gov.ua або на prozorro.sale

Скан-копія / фотографія відповідного договору оренди майна, що належить до державної власності(Обов'язково)

Посилання на відповідний договір на сайті orenda.gov.ua або на prozorro.sale(Обов'язково)

Копія рахунку від балансоутримувача за один з двох місяців, що передують даті заявки.(Обов'язково)

Заявник несе відповідальність за достовірність, правдивість та повноту поданої в цій заяві інформації, а також копій поданих документів.

Заявник ознайомився з Критеріями оцінки заявника, погоджується з ними та підтверджує свою відповідність ним.

Заявник згоден на оприлюднення поданої інформації.

Заявник підтверджує, що він не має пов'язаних осіб у розумінні пп. 14.1.159 Податкового кодексу України в Російській Федерації та/або Республіці Білорусь та не має ділових зв'язків з фізичними та/або юридичними особами - резидентами Російської Федерації та/або Республіки Білорусь, до яких застосовуються санкції РНБО та/або санкції третіх країн, накладених у зв'язку із тимчасовою окупацією Автономної Республіки Крим, окремих територій Донецької та Луганської областей, а також збройною агресією Російської Федерації проти України.

Заявник підтверджує, що він є суб'єктом малого або середнього підприємництва, а саме, що середня кількість працівників заявника за попередній звітний період (календарний рік) не перевищує 250 осіб, а річний дохід від будь-якої діяльності за попередній звітний період (календарний рік) не перевищує суму, еквівалентну 50 млн євро, визначену за середньорічним курсом НБУ.

Заявник підтверджує, що він знає та усвідомлює податкові наслідки, до яких може призвести отримання благодійної допомоги.

Заявник підтверджує своє усвідомлення того, що надання фінансування не гарантується та в будь-якому разі фінансування надається на період, що не перевищує строку дії правового режиму воєнного стану у зв’язку з військовою агресією Російської Федерації проти України та 30 календарних днів після припинення дії правового режиму воєнного стану у зв’язку з військовою агресією Російської Федерації проти України.

Посада, П.І.Б. особи, яка заповнила і надіслала заявку(Обов'язково)

Підпис(Обов'язково)

Unique ID

Hidden

Призначення платежу на рахунок балансоутримувача

Hidden

Призначення платежу на рахунок державного бюджету

Hidden

Відсоток в державний бюджет

Hidden

Відсоток балансоутримувачу